شرکت داروسازی آمریکایی گیلیاد (Gilead Sciences) روز پنج‌شنبه اول آبان‌ماه اعلام کرد که سازمان غذا و داروی آمریکا داروی «رمدسیویر» را تایید کرد. «مگی‌فاکس» در گزارش 22 اکتبر برای سی.ان.ان نوشت، این اولین دارویی است که برای درمان «کووید-19» مورد تایید قرار گرفته است. این آخرین و تازه‌ترین خبری است که در رابطه با داروی بیماری کرونا مخابره شده است و کشورهای مختلف دنیا به فراخور نیاز و نظامات بهداشتی و سلامت خود از آن استفاده می‌کنند. دارویی که به اذعان بسیاری از کارشناسان شاید برای درمان بیماری کرونا خیلی موثر واقع نشود، اما می‌تواند روند بهبودی را تسریع ببخشد و به خالی شدن تخت‌های بیمارستانی و کمتر شدن تعداد افراد بستری کمک کند. با این همه متخصصان و کارشناسان دیگری هم هستند که بر همان ادعاهای قبلی خود استوارند و معتقدند که کرونا داروی مشخصی ندارد و تمام داروهایی که در روند درمان این بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرد، در روش آزمون و خطا هستند و داروی سایر بیماری‌هاست و نمی‌توان با قطعیت از اثربخشی آنها سخن گفت. که البته این ادعای دومی تا امروز موافقان بیشتری هم دارد، چون اگر غیر از این بود و داروها آن اثربخشی مورد انتظار را بر این بیماری داشتند، آمار مرگ‌ومیر ناشی از کرونا، نباید این مقدار بالا بود. به هر شکل در ادامه ابتدا به معرفی تعدادی از داروهایی که تا امروز برای درمان و یا به بیان بهتر، برای اثرگذاری در روند درمان این بیماری معرفی و استفاده شده‌اند، می‌پردازیم و بعد هم نظرات کارشناسان را در این‌باره مرور می‌کنیم.
فاویپیراویر / (Favipiravir)
نوعی داروی ضدویروسی است که می‌تواند جلوی تولید پلیمراز RNA ویروس را بگیرد. این آنزیم پروتئینی است که موجب تکثیر سلول‌های ویروسی می‌شود. ژاپن از این دارو برای درمان آنفلوآنزا استفاده می‌کند اما اخیرا در روسیه و آمریکا از این دارو برای درمان کووید-19 استفاده شده است.
رمدسیویر / (Remdesivir)
داروی ضدویروس جدید از خانواده داروهای آنالوگ نوکلئوزید است و در ابتدا برای درمان بیماری ویروسی ابولا و عفونت‌های ویروسی ماربورگ استفاده می‌شده است. بعدها مشخص شد که این دارو می‌تواند علیه برخی دیگر از ویروس‌ها مانند سین‌سیشیال تنفسی، تب لاسا، نیپا و خانواده کروناویروس (سارس و مرس) هم به‌کار رود.
آیورمکتین / (Ivermectin)
از این دارو برای درمان برخی عفونت‌های انگلی، مانند شپش سر، کوری رودخانه، آسکاریازیس، فیلاریاز لنفاوی و عفونت کرم شلاقی استفاده می‌شود. محققان در بررسی این دارو در محیط آزمایشگاهی دریافتند آیورمکتین می‌تواند کشت سلول‌های کروناویروس سندرم حاد تنفسی2 (ویروس کرونای سارس) را طی 48 ساعت از بین ببرد.
نایتازوکسانید / (Nitazoxanide)
دارویی است که در آزمایشگاه توانسته جلوی رشد طیف وسیعی از ویروس‌های تنفسی، ازجمله سارس و کووید2 را بگیرد. اخیرا محققان از این دارو برای پیشگیری از ابتلای افراد پرخطر مانند سالمندان استفاده کرده‌اند و این دارو هنوز در مرحله آزمایشی و فاز سوم آن قرار دارد.
نیکلوزامید / (Niclosamide)
این دارو هم نوعی ضد انگل است که برای درمان آلودگی به کرم‌های پهن استفاده می‌شود. محققان این دارو را برای درمان بیماران مبتلا به ویروس کرونای جدید به‌صورت آزمایشی استفاده کرده‌اند و اکنون در مرحله دوم آزمایش خود قرار دارد.
مریمه‌پودیب / (Merimepodib)
این داروی خوراکی در ترکیب با داروی رمدسیویر در مرحله دوم آزمایش برای درمان کووید-19 قرار دارد. مکانیسم این دارو به‌گونه‌ای است که جلوی تولید آنزیم اینوزین 5 مونوفسفات دهیدروژناز (IMPDH) را می‌گیرد و درنتیجه از ماده گوآنزین که برای تکثیر ویروس به‌کار می‌رود، کاسته می‌شود.
بتا-دی‌ان4- / هیدروکسی‌سیتیدین / (Beta-D-N4-hydroxycytidine)
این دارو وقتی در موش‌های مبتلا به سارس آزمایش شد، توانست از تعداد ویروس‌های موجود در بدن موش‌ها بکاهد و عملکرد ریه و سیستم تنفسی آنها را بهبود بخشد و جلوی کاهش وزن شدید این حیوانات را هم بگیرد. این دارو مراحل آزمایش حیوانی خود را گذرانده و به‌زودی روی انسان آزمایش می‌شود.
رینتاتالیمد / (Rintatolimod)
نوعی پروتئین گیرنده ناقوسی‌شکل شماره3 (TLR3) است که در دانشگاه توکیوی ژاپن برای درمان بیماری کووید-19 مورد آزمایش قرار گرفته است. محققان ژاپنی می‌گویند چنانچه این دارو موثر عمل کند، به‌دلیل طیف وسیع ضدویروسی بودن آن می‌توان بیماری ویروس کرونای جدید را به‌راحتی درمان کرد.
بم‌سنتینیب / (bemcentinib)
این داروی ضدویروس در نمونه‌های آزمایشی پیش‌بالینی توانسته جلوی فعالیت ویروس‌ها را بگیرد و البته در درمان بیماری‌های ابولا و زیکا موثر عمل کند. بررسی‌های جدید نشان داده که این دارو می‌تواند برای درمان ویروس کرونای سارس موثر باشد.
اومیفنوویر/ (Umifenovir)
اومیفنوویر(که با نام آربیدول هم معروف است)، نوعی داروی ضدویروس است که به پروتئین هماگلوتینین می‌چسبد و جلوی ویروسی شدن سلول میزبان را می‌گیرد. این دارو در روسیه و چین برای درمان آنفلوآنزا به‌کار می‌رود. اخیرا محققان هندی این دارو را در ترکیب با داروی فاویپیراویر بررسی کرده‌اند و اکنون در مرحله سوم آزمایش آن قرار دارند.
پلیتیدپسین / (Plitidepsin)
نوعی داروی ضدویروس است که محققان اسپانیایی در بررسی‌های خود به این نتیجه رسیده‌اند که این دارو با هدف قرار دادن عامل گسترش ویروس کرونا می‌تواند در درمان بیماران کرونایی موثر باشد. این دارو درحال‌حاضر فقط در محیط‌های آزمایشگاهی بررسی شده است.
وی‌آی‌ار (2703)
در بررسی‌های آزمایشگاهی این دارو مشخص شده که وی‌آی‌ار 2703، آران‌ای خاموشگر (siRNA) را هدف قرار می‌دهد. آران‌ای خاموشگر با خاموش کردن پیام‌رسان آران‌ای(mRNA)، عملکرد RNAi را تسهیل می‌کند. محققان امیدوارند با استفاده از داروی وی‌آی‌ار 2703، این فرآیند بیماری‌زا را از کار بیندازند.
امتین هیدروکلراید / (Emetine hydrochloride)
این دارو ویژگی کشندگی آمیب را، به‌ویژه در دیواره روده و کبد دارد و برای درمان آمیبوزیس شدید مهاجم مانند آمیبوزیس کبدی تجویز می‌شود. در چندین بررسی آزمایشگاهی مشخص شده که این دارو می‌تواند جلوی تکثیر ویروس‌هایی مانند زیکا، ابولا، هاری، ایدز، آنفلوآنزا از نوع A و برخی دیگر از بیماری‌های ویروسی را بگیرد.
سووداک
در کارآزمایی جدیدی که در برزیل، مصر، آفریقای جنوبی و ایران انجام شده، اثر داروهای sofosbuvir و daclatasvir در بهبود علائم ناشی از کرونا مورد بررسی قرار گرفته است. از ترکیب این دو دارو برای درمان هپاتیت c استفاده می‌شود. چندین دانشگاه بزرگ کشور و همچنین چندین کشور در سطح دنیا اقدام به بررسی تاثیر درمان دارویی سووداک(داروی ترکیبی) کرده‌اند.
مرز درمانی بین بیماران ملتهب و غیرملتهب از بین رفت
ماجرای استفاده از داروهای مختلف و متعدد برای تسریع در روند درمان کرونا تمامی ندارد و طبیعی هم همین است. بالاخره این ویروس کشنده، ناشناخته و مرموز با تغییرات زیاد همراه بوده است و دانشمندان و پزشکان در سراسر دنیا اندرخم یک کوچه برای یافتن دارو و درمان مناسب برای آن هستند و حتی تلاش‌ها برای تولید واکسن آن هم هنوز به مرحله قطعی و نهایی نرسیده است. با وجود این نوشتن از وضعیت داروهای موجود می‌تواند ابتدا محدود به معرفی تمام آنچه حتی در حد گمانهزنی است شود (کاری که در بخش اول گزارش انجام دادیم) بعد هم می‌تواند به‌نوعی بررسی کارشناسانه ازسوی متخصصان ختم شود.
محمدرضا هاشمیان فوق‌تخصص ICU بیمارستان مسیح‌دانشوری تهران و از مراکز اصلی پذیرش و درمان بیماران کرونایی در رابطه با مباحث دارویی برای درمان بیماری کووید-19 گفت: «در دنیا بعد از اطلاع انگلستان داروی دگزامتازون با کاهش مرگ‌ومیر در بیماران بدحال مواجه شد و در همه‌جای دنیا ازجمله ایران این اتفاق افتاد. دگزامتازون داروی در دسترسی بود مشخص شد به‌نسبتی تاثیرات موثری در کاهش مرگ‌ومیر دارد. این بحث درخصوص بیماران بدحال است. برخی بیماران غیربدحال نیز از این دارو سود می‌برند ولی مساله بعدی درباره داروهای آنتی‌وایرال است. ما درواقع دو فصل بیماری داریم که یکی بحث ویروس و بعد مشکلات مرتبط به کاهش التهاب است. بحث التهاب داروهای مربوط به خود را نیاز دارد. بحثی به‌نام «طوفان التهابی» داریم که وقتی بیمار به «طوفان التهابی» می‌افتد در دره‌ای گرفتار می‌شود که بیرون آمدن از آن دره کار سختی است. حالا سوال این است که این داروها با هم مرزی دارند؟ ابتدا در کشور ما بیشتر فکر این بود که باید مرز را رعایت کنیم ولی شاهد هستیم در بیمارانی که التهاب بالا دارند و در خیلی از افراد که با لود بالای ویروس در ارتباط هستند همانند کادر درمانی با سرعت بسیار بالایی درگیر می‌شوند. بنابراین این مرزها در این موارد از بین رفته است. از ابتدا باید داروهای ضدویروس و هم ضدالتهاب درکنار هم به‌صورت کوکتل‌درمانی استفاده شود. این کاری است که به‌صورت موفقیت‌آمیز در بسیاری از مراکز انجام می‌دهیم.»
دیگر نمی‌توان گفت کرونا دارویی ندارد
هاشمیان خاطرنشان کرد: «در حوزه داروهای ضدویروس اولین داروی ضدویروس جهان در FDA ثبت شد و نمی‌توان گفت کرونا دارویی ندارد. رمدسیویر توسط FDA آمریکا قبلا به‌صورت اورژانسی وارد شده و در ایران جلوتر از آمریکا این دارو مورد استفاده قرار می‌گرفت. آن‌هم هدیه‌ای بود که کشور چین به ما داد با توجه به اینکه چین رمدسیویر را از ابتدا استفاده می‌کرد. درخصوص این دارو باید بیان کنم FDA بعد از آن شرایط اورژانسی که دادند دارو را به‌راحتی دراختیار مردم قرار داد. این دارو در کشور ما موجود است. داروسازهای کشور و کارخانه‌های داروسازی این دارو را ساخته‌اند و وجود دارد و در دسترس وزارت بهداشت قرار دارد. اینکه مردم دنبال این بروند درست نیست، چراکه این دارو در خود بیمارستان‌هایی که کرونایی پذیرش می‌کنند هست منتها طرز استفاده آن چیزی است که بین اطبا همیشه بحث دارد. افرادی همچون من شغل‌مان کاهش مرگ‌ومیر و سرعت دادن به استفاده از این داروهاست، همکاران دیگر ممکن است توافق‌نظر در این خصوص نداشته باشند ولی آنچه در دنیا معمول است زودتر دادن داروهای آنتی‌وایرال می‌تواند در کاهش اقامت بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه به‌خصوص در بیمارستان موثر باشد و در بسیاری از موارد کاهش مرگ‌ومیر هم گزارش شده است. در مطالعه‌ای که وزارت بهداشت جهانی در چند کشور ازجمله ایران انجام داد این بدین صورت نبوده و کاهش مرگ‌ومیر با داروی رمدسیویر را توضیح ندادند. احساس ما این است در این مطالعه دادن رمدسیویر قدری با تاخیر نسبت به استاندارد FDA توسط پزشکان ما صورت گرفته است.»
فاویپیراویر و اکتمرا دو داروی موثر در درمان کرونا
متخصص بخش ICU بیمارستان مسیح‌دانشوری ادامه داد: «درخصوص داروهای دیگر، داروهای خوراکی هستند که شاخص‌ترین آنها فاویپیراویر است چون در کشورهای مختلف این دارو داده می‌شود. در ترکیه و هند حتی در آمریکا هم در مطالعات FDA اجازه داده شده و هم به‌صورت پیشگیری و هم درمان این دارو در چند مرکز استفاده می‌شود. درخصوص کشور کانادا نیز اعلام شد این دارو استفاده می‌شود. با توجه به اینکه رمدسیویر به‌صورت تزریقی وجود دارد دنیا دنبال این است که برای افزایش ایمنی بیماران خارج از بیمارستان و عدم نیاز به مراقبت‌های ویژه را کمتر کنند از این داروها بهره ببرد. همان‌طور که در مجلات معتبر اشاره شده 11درصد مراقبت‌های ویژه را کم کرده باعث‌شده خیلی از کشورهای دیگر علاوه‌بر 15-10 کشوری که این دارو را استفاده می‌کردند، این دارو را مصرف کنند. داروهای بعدی که در مراقبت‌های ویژه مورد نیاز است داروی اکتمراست که ممکن است شمشیری دولبه باشد که برای بیمارانی ممکن است تاثیر داشته باشد و برای برخی دیگر ممکن است عوارض هم داشته باشد. در بیماران دیگری که در مراقبت‌های ویژه وارد می‌شوند مطالعه‌ای که شد، نشان داد 57درصد بیماران در روز اول و 43درصد بیماران در روز دوم از 4800 بیمار ابتدایی که وارد بیمارستان می‌شوند 208نفر در شاخه روز اول و 200نفر در شاخه روز دوم توانستند مرگ‌ومیر را با این دارو کمتر کنند. البته این‌طور نیست که به همه بیماران بتوان تزریق کرد و شرایط خاصی دارد. در کل اما می‌تواند قابل‌توجه باشد و درمانی است که درکنار دیگر داروها استفاده شود. اینها داروهایی است که در ایران هم موجود بوده و از ابتدا نیز وجود داشته است.»
دارو هست، اما به هزینه بیمار!
هاشمیان به داروهای دیگری برای درمان کرونا اشاره کرد و گفت: «داروی دیگری که از ابتدا وجود داشته اینترفرون بتا1 است که داروی خوبی است. بیمارانی که سطح بیماری متوسط دارند امروزه از تزریق زیرپوستی این دارو در بیمارستان‌ها استفاده می‌کنند البته به‌صورت ناگفته و چاپ‌نشده در خیلی از منازل به‌صورت سرویس‌های پرستاری و پزشکان استفاده می‌شود. این را به‌صورت قطعی نمی‌گویم چون آماری در این رابطه در کشور وجود ندارد. برخی آنتی‌وایرال‌ها همانند کلترا که 8-7 ماه در پروتکل‌های درمانی بود و خوشبختانه حالا دیگر در پروتکل کشوری این دارو وجود ندارد. با توجه به اینکه این دارو ممکن است مقاومت دارویی را برای بیماران HIV زیادتر کند و از دادن این داروها که در کشور ما و در دنیا پایگاهی ندارد، پرهیز شود. در کل هم اینکه دارو برای درمان کرونا در کشور وجود دارد یا خیر، در مراکزی که مرجعیت دارند دارو وجود دارد و در مراکزی که مرجع نیستند گرفتن این داروها شرایط خاصی دارد. امیدوار هستیم معاونت درمان وزارت بهداشت و دانشگاه‌ها به بیماران توجه بیشتری کنند و داروها را مستقیم به همه بیمارستان‌هایی که امکان دارد در آن بیماران کووید-19 باشند، بدهد که با سرعت بیشتری درمان انجام گیرد. سرعت افزایش درمان هم کاهش هزینه‌های درمانی را در کشور خواهد داشت علی‌رغم اینکه صحبت همواره درخصوص بودجه دارو است، اقامت در مراقبت‌های ویژه بسیار گران است، هرچقدر داروها و مخارج بالاتر باشد کاهش در روزهای تخت بستری و در بیمارستان می‌تواند در مخارج کلی کشور موثر باشد. البته تا الان هیچ‌کدام از داروهایی که بیان کردیم برعهده بیمارستان نیست یعنی بیماران مستقیما درگیر مسائل مالی می‌شوند و این داروها را تهیه می‌کنند.»
سووداک و نگرانی برای بیماران هپاتیت سی
این متخصص بیمارستان مسیح دانشوری در پاسخ به این سوال که آیا ایران هم به‌صورت مجزا آزمایشات دارویی خاصی را انجام می‌دهد یا خیر و داروی خاصی هست که فقط در کشور ما با اقبال مواجه شده باشد، گفت: «بله. داروهای بسیار مختلفی وجود دارد. طب سنتی کارهای مختلفی انجام داده است. غیر از آن داروهایی همچون سووداک که استفاده می‌شود البته هنوز در پروتکل نیامده است و در کشور ایران استفاده می‌شود. البته در کانادا هم یکی، دوتا مرکز هم استفاده می‌کنند. گزارش‌های کمی از دنیاست ولی در ایران سه مقاله از یک مرکز دیدم که سووداک استفاده می‌کنند. این مطالعات بیشتر در ایران است و هنوز در جایی از دنیا این امر به‌صورت عمومی ثبت نشده است و در پروتکلی در دنیا وجود ندارد. همین که نظر به داروهای ضدویروس باشد، چه اینکه در دنیا مطرح باشد یا خیر (البته باید بحث‌های دارویی را جدی بگیریم) مثلا همین داروی سووداک در بیماران هپاتیت سی داده شود و دادن بیش از حد سووداک در کشور خط اول درمان هپاتیت سی را مخدوش کند. افراد کارشناس در این خصوص بهتر است صحبت کنند. در کل ما درخصوص شروع داروهای آنتی‌وایرال خیلی مضطرب هستیم و امروز اضطراب کمترشده چون دنیا به این نتیجه رسیده که تاثیر داروی آنتی‌وایرال در درمان بیماری کرونا امر قطعی است.»
همه این داروها اثر قابل‌توجه‌شان در روزهای ابتدایی بیماری و قبل از حادشدن آن است
در ادامه علیرضا ناجی، رئیس مرکز ویروس‌شناسی بیمارستان مسیح‌دانشوری و عضو هیات‌علمی دانشگاه علوم‌پزشکی شهیدبهشتی هم در این رابطه گفت: «خیلی از داروهایی که الان مصرف می‌شود کلی است، یعنی ما داروی خیلی موثر که باعث شود عفونت از بین برود و اثربخشی بالایی داشته باشد، درمورد کووید-19 نداریم. یک‌سری داروها داروهای آنتی‌وایرالند همانند رمدسیویر، سووداک و غیره که ضدویروسی هستند و مورد استفاده قرار می‌گیرد. این در ایران هم مورد استفاده است. یک‌سری داروهای دیگر که قصد آن در کنترل مرحله التهابی عفونت است. مکانیسم یک‌سری داروها هم برای بیماری‌های دیگر بوده است، همانند داروهای هیدروکسی کلروکین که داروی ضدانگل برای مالاریا مورد استفاده قرار می‌گیرد و در یک‌سری از بیماری‌های روماتیسمی مورد استفاده است. مثلا داروهایی همچون ناپروکسن و… ممکن است غیرمرتبط با ویروس‌ها باشند و قبلا برای موارد دیگر استفاده می‌شدند. درحال حاضر داروی مستقیم ضدکووید نداریم. همه این داروهایی که الان استفاده می‌شود داروهایی است که برای بیماری‌های دیگر مورد استفاده قرار می‌گرفت و به‌خاطر مکانیسم‌های اثری که وجود دارد ما به‌عنوان داروی ضدویروسی استفاده می‌کنیم. بیماری‌هایی همانند کووید بیماری‌ای است که اگر همین‌طور به‌حال خود رها کنید ممکن است 90-80 درصد از افراد خودبه‌خود خوب شوند. برای همین ماهیت بیماری وقتی اینچنین می‌شود قدری درمورد درمان با این ویروس دچار مشکلات بیشتری می‌شویم. به این علت است که باید داروها را در یک کارآزمایی بالینی مورد ارزیابی قرار دهیم. درمورد داروهایی که مطرح هستند همانند هیدروکسی‌کلروکین، رمدسیویر، فاویپیراویر، انواع کورتون‌ها و داروهایی که سیستم ایمنی را تنظیم می‌کنند، مورد کارآزمایی قرار گرفته‌اند و تاثیرشان به قوت و شدت مختلفی است، دارویی همچون رمدسیویر بسیار مورد بررسی قرار گرفته و درمورد داروهای دیگر کمتر کارآزمایی‌های بالینی انجام گرفته است. واقعیت این است اکثر این داروهایی که درباره آن صحبت می‌کنیم، هم درباره هیدروکسی‌کلروکین و هم درباره رمدسیویر و هم فاویپیراویر و هم سووداک و موارد متعددی که عنوان می‌شود، بیشترین تاثیر خود را در درمان اولیه دارند. وقتی بیماری پیشرفت دارد ممکن است اثر خاصی که ما دوست داریم نداشته باشد. نکته مهم در کووید اینکه خیلی خوب است درمان زودرس درباره بیماران را انجام دهیم و بیشترین داروهایی که در دسترس ماست آن زمان تاثیرگذاری بیشتر دارد.»
در تلاشیم برای درمان بیماران سرپایی هم از این داروها استفاده کنیم
ناجی در رابطه با داروهایی که در ایران برای درمان کرونا استفاده می‌شود، ادامه داد: «داروهایی که الان به‌عنوان ضدویروس استفاده می‌شود رمدسیویر است، این دارویی تزریقی است و به‌صورت سرپایی مورد مصرف نیست و الان صحبت‌هایی است تا به‌صورت سرپایی نیز استفاده شود. داروهایی همچون سووداک که روی این کار می‌کنند و خیلی شبیه رمدسیویر است. ساختمان و مکانیسم عمل آن هم شبیه رمدسیویر است و به این دارو خیلی امیدوار هستند. به‌صورت قرص مصرف می‌شود و این کمک می‌کند. اینها چیزهایی است که در داخل تولید می‌کنیم و حتی الان فاویپیراویر را برخی شرکت‌های دارویی تولید می‌کنند البته نه صرفا برای برای کووید. صحبت‌ها این است که باید درباره کووید هم این ترایال‌ها را انجام دهیم یعنی باید آزمایش کنیم. بحث این است که باید طوری طراحی درمانی انجام دهیم که درواقع درکنار آن پژوهش و کارآزمایی بالینی هم صورت گیرد تا بعد از چندماه به این نتیجه برسیم که آیا واقعا این داروها کمک می‌کنند یا خیر. توجه به این سمت رفته که باید برای درمان سرپایی فکر بیشتری کنیم و داروهای ضدویروسی را در این زمینه وارد کنیم. الان چیزهایی که در ایران مورد مصرف قرار می‌گیرد مثل سووداک و رمدسیویر که حالت آزمایشی دارند و در پروتکل‌های درمانی است را در داخل تولید می‌کنیم؛ البته خارجی‌‌اش هم مثلا حتی رمدسیویر آمریکایی به ایران وارد شده است.»